Rapport IFSN sur Fukushima II : Analyse (Être humain et organisation)

Aufräumarbeiten FukushimaLa conception techniquement insuffisante de la protection contre les tsunamis a constitué sans conteste un facteur clé de l’accident subi par l’installation nucléaire de Fukushima Daiichi le 11 mars 2011.

Pour comprendre la portée et la complexité de l’événement, il a été constitué au sein de l’IFSN une équipe d’analyse interdisciplinaire dédiée. Cette équipe comprend par exemple des experts des domaines Être humain & Organisation, Radioprotection, Électrotechnique, Technique des machines, Technique des matériaux et Technique des systèmes.

L’Inspection fédérale de la sécurité nucléaire IFSN a consigné dans un rapport en trois parties, qui apporte un éclairage sur les circonstances avant, pendant et après l’accident, de premières explications provisoires sur la raison des erreurs de conception et l’évolution si catastrophique de l’accident.

La partie 1, «Chronologie des événements», est consultable sur le site de l’IFSN. Aujourd’hui, l’IFSN y installe la 2e partie : «Être humain et organisation»

Ce qui est apparu à première vue comme une défaillance des installations déclenchée par des événements naturels, c’est rapidement révélé comme un événement complexe dans lequel les aspects humains et organiques ont joué un rôle capital.

Il convient de partir du principe que le personnel sur place ne disposait dans de nombreux domaines d’aucune connaissance précise de la situation réelle et de l’état de l’installation. Ceci a entraîné, du moins pendant un certain temps, de fausses estimations de la situation.

La première de ces erreurs d’estimation s’est déjà vraisemblablement produite quelques minutes après la secousse sismique après que l’institut météorologique japonais a lancé une première alerte de tsunami en évoquant une hauteur de front de lame d’au moins trois mètres («major tsunami»).

Sur la base de cette alerte qui ne permettait aucune estimation de l’ampleur réelle du tsunami qui allait se produire, le personnel de Fukushima Daiichi a vraisemblablement dû considérer qu’il n’y avait pas lieu de prendre de mesures techniques préventives particulières et ne s’en est pas plus inquiété que cela. Une erreur fatale, comme il allait apparaître par la suite.

L’analyse le montre : le facteur humain joue un rôle essentiel, non seulement pour éviter un accident mais également pour le maîtriser. Les organisations des exploitants et des autorités dans lesquelles les êtres humains travaillent doivent tenir compte des facteurs humains par des structures et des séquences ainsi que par une culture de la sécurité appropriés. Et ils doivent être en mesure de faire face à l’imprévisible.

La partie 2 du rapport de l’IFSN peut être téléchargée ici : Analyse de Fukushima 11032011: Être humain et organisation

Voir également le commentaire de Rosa Sardella, la cheffe de l’équipe «Japon» à l’IFSN : «Les décisions sont prises par des êtres humains» (en allemand).

Interview de Hans Wanner par la NZZ : «Améliorer les plans de gestion de situations d’urgence pour les défaillances de centrales nucléaires» (en allemand).

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