Les leçons de l’analyse-Fukushima pour la surveillance dans le domaine être humain et organisation
Depuis le 11 mars 2011, l’IFSN examine les leçons tirées de l’accident de réacteur de Fukushima-Daiichi. A l’occasion de ce dixième anniversaire, l’IFSN publie un nouveau rapport et réfléchit à ses approches et méthodes de surveillance dans le domaine être humain et organisation.
A la suite de l’accident de réacteur survenu à la centrale nucléaire de Fukushima-Daiichi le 11 mars 2011, l’IFSN a analysé les événements et leurs conséquences sous différents angles dans les rapports Fukushima. L’IFSN s’est notamment concentrée sur les aspects humains et organisationnels de l’accident. Dans le premier rapport dans ce domaine, l’IFSN a traité des organisations impliquées dans la gestion des événements, et dans le deuxième rapport, du déroulement de l’accident du point de vue des personnes impliquées sur le site.
L’IFSN publie maintenant le rapport de suivi « Implications pour la surveillance dans le domaine des êtres humains et de l’organisation ». En toile de fond du rapport se trouvent les lacunes de la surveillance révélées par l’analyse de l’accident de réacteur et les leçons selon lesquels une culture de la sécurité bien développée est importante non seulement pour les exploitants d’installations nucléaires, mais aussi pour l’autorité de surveillance elle-même. Car la culture de sécurité de l’organe de surveillance a également une influence sur celle des installations nucléaires.
Autorités de surveillance en examen
Suite à l’accident de réacteur en 2011, les autorités de surveillance du monde entier ont également été mises en examen. Des missions d’examen internationales tous les dix ans sont solidement ancrées dans la législation suisse. La prochaine mission IRRS de l’AIEA aura lieu en Suisse en octobre 2021 : des experts internationaux examineront le travail de l’IFSN. Environ trois ans après une mission, une mission dite de suivi a lieu. Il s’agira d’examiner la mise en œuvre des possibilités d’amélioration qui ont été recommandées lors de la mission précédente.
Dans le rapport Fukushima désormais disponible, l’IFSN réfléchit à ses approches et méthodes dans le domaine de la surveillance être humain et organisation. Il intègre les dernières découvertes des sciences de la sécurité. Par exemple, l’approche dite systémique est discutée. Selon cette approche, les installations nucléaires sont comprises comme des systèmes complexes dans lesquels les domaines être humain, technique et organisation interagissent les uns avec les autres, appelés systèmes être humain, technique et organisation.
Le principe de l’amélioration continue
D’un point de vue systémique, les installations nucléaires doivent être dotées d’un système de gestion qui accorde une grande priorité à l’amélioration continue de l’interaction entre l’être humain, la technologie et l’organisation. Dans le cadre de sa surveillance, la Section facteurs humains et organisation de l’IFSN vérifie si et comment l’approche systémique est prise en compte par les parties surveillées.
Le mode de surveillance à son tour, peut renforcer – ou, dans le pire des cas, affaiblir – le sens des responsabilités des personnes supervisées et influencer les dynamiques qui peuvent affecter la sécurité des installations.
Propre réflexion et dialogue avec les personnes surveillées
L’accident de Fukushima-Daiichi s’est développé comme on le sait parce que, entre autres choses, la prise de conscience de la possibilité d’événements graves et inattendus, à savoir les tsunamis, n’était pas suffisamment présente dans les esprits tant auprès de l’exploitant que des autorités. Les structures au Japon ont également conduit à des mesures de défense en profondeur insuffisantes. Même si la préparation à des défaillances est le mieux possible implémentée au niveau technique et organisationnelle, compte tenu du potentiel de risque élevé des installations nucléaires, les exploitants et les autorités de surveillance doivent toujours compter avec et gérer les situations inattendues, c’est-à-dire avec des événements très rares. Dans le jargon, on parle d’« organisations résilientes ». Ce terme repose sur une conception de la sécurité appelée « Sécurité II ».
Outre l’approche établie consistant à « tirer les leçons des erreurs » (approche « Sécurité I »), l’approche « Sécurité II » part de l’idée que la sécurité est renforcée si des leçons sont également tirées des pratiques et des processus qui fonctionnent bien. À cet égard, la Section facteurs humains et organisation a intégré la gestion de la sécurité de l’aviation civile pour sa propre surveillance et a élaboré des approches et des méthodes de surveillance spécifiques : au centre se trouve le dialogue avec les personnes surveillées, ce qui favorise la propre réflexion.
En outre, la Section facteurs humains et organisation prend le rapport « Implications pour la surveillance dans le domaine de l’être humain et de l’organisation » comme point de départ pour le développement ultérieur de ses propres activités de surveillance.
Décisions en situation d’urgence
Le rapport aborde également les compétences et les attributs nécessaires pour prendre des décisions dans des situations d’urgence, dans l’incertitude, la pression au niveau du temps imparti et le stress. Tant les compétences des individus et des équipes que les facteurs techniques et organisationnels ont un impact sur les décisions. Leur interaction fait donc également l’objet d’une surveillance permanente par la Section facteurs humains et organisation.